SimplePower
Kostenfreies Erstgespräch
+49 40 639 19 403
info@simplepower.de
Navigation einblenden
Start
Termine
Zur Person
Kontakt
Lebensthemen
/
Regus vitales - Gesund mit Vitalstoffen
/
Fragebogen
Vitalstoffe nach Maß
Fragebogen
Kommentar
Nachname
Allgemeine Angaben
Körpergröße in cm
Körpergewicht in KG
Wieviel KG möchten Sie wiegen?
Erinnern Sie sich zumeist an Ihre Träume?
ja
nein
Haben Sie weiße Flecken an den Fingernägeln?
ja
nein
Haben Sie ein gutes (akustisches) Namensgedächtnis?
ja
nein
Wie alt sind Sie?
Üben Sie beruflich eine schwere körperliche Arbeit aus?
ja
nein
Haben Sie häufiger Kopfschmerzen?
ja
nein
Haben Sie häufiger Erkältungen oder Infekte?
ja
nein
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Sport
Wie oft betreiben Sie Sport?
Sie betreiben keinen oder kaum Sport
Sie betreiben bis zu dreimal wöchentlich Sport bei einer wesentlich erhöhten Pulsfrequenz
Sie betreiben regelmäßig Ausdauersport (mindestens drei Stunden pro Woche)
Sie betreiben Leistungssport
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Gesundheitszustand
Blutdruck (qualitativ)
unbekannt
zu hoch
normal
zu niedrig
Blutzucker (qualitativ)
unbekannt
zu hoch
normal
zu niedrig
Körperfett (qualitativ)
unbekannt
zu hoch
normal
Gesamtcholesterin (qualitativ)
unbekannt
zu hoch
normal
zu niedrig
HDL-Cholesterin (qualitativ)
unbekannt
normal
zu niedrig
Triglyceride (qualitativ)
unbekannt
normal
zu hoch
Homocystein (qualitativ)
unbekannt
normal
zu hoch
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Geschlechtsspezifische Fragen
Sind Sie schwanger?
ja
nein
Stillen Sie?
ja
nein
Nehmen Sie die Pille?
ja
nein
Menstruationsbeschwerden?
ja
nein
Wechselbeschwerden?
ja
nein
Menopause?
ja
nein
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Ernährungsgewohnheiten
Frische Salate (Rohkost)
Nie
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Obst, frische Obstsäfte
Nie
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Gemüse, frische Gemüsesäfte
Nie
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Vollkornprodukte
Nie
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse
Nie
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Alkoholische Getränke
Nie
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Stress
Sind Sie beruflich starken psychischen Belastungen ausgesetzt?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Sind sie privat starken psychischen Belastungen ausgesetzt?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Fühlen Sie sich überfordert?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie ändern möchten, aber nicht können?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Können Sie sich entspannen?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Können Sie gut schlafen?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Sind Sie mit sich und Ihrem Umfeld zufrieden?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Umweltbelastungen
Arbeiten Sie mit Desinfektions-, Reinigungs- oder Lösungsmitteln (Farben, Lacke, Parfums,...)?
ja
nein
Arbeiten Sie häufig am Computer?
ja
nein
Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen?
ja
nein
Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt (Sonne, Solarium)?
ja
nein
Wird in Ihrem Umfeld geraucht?
ja
nein
Rauchen Sie selbst?
ja
nein
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Krankheiten, Beschwerden
Nehmen Sie zur Zeit vom Arzt verordnete Arzneimittel?
ja
nein
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Leiden Sie unter Depressionen?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Leiden Sie unter Infekten?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Leiden Sie unter Verstopfung?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Leiden sie an Durchfall?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Leiden sie unter Blähungen (Völlegefühl)?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Leiden Sie an Appetitlosigkeit?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe?
Nie
Selten
Häufig
Immer
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Leiden Sie unter...
Wählen sie passendes aus
Akne, Haut-, Haar-, Nagelproblemen
Alkoholproblemen oder anderen Leberbelastungen (Hepatitis)
Herz- Kreislaufproblemen
Entzündlichen Erkrankungen, Rheuma
Bluthochdruck
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Fettstoffwechselstörungen
Gicht
Allergischen Reaktionen, Heuschnupfen
Krebs, Krebsnachsorge
Arthrose, degenerative Erkrankungen
Multipler Sklerose, Alzheimer, Parkinson
Neurodermitis
Osteoporose
Potenzproblemen
Psoriasis
Schwermetallintoxikation
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.
Ihre Kontaktdaten
Vor- und Nachname
*
Straße / Hausnummer
*
PLZ / Ort
*
Telefon
*
E-Mail
*
Anmerkungen
Hiermit akzeptiere ich die
Datenschutzbestimmungen.