SimplePower

Kostenloses Infogespräch +49 40 63919403 Mo-Fr von 7-19 Uhr*

Vitalstoffe nach Maß

Fragebogen

Allgemeine Angaben
Erinnern Sie sich zumeist an Ihre Träume?
Haben Sie weiße Flecken an den Fingernägeln?
Haben Sie ein gutes (akustisches) Namensgedächtnis?
Üben Sie beruflich eine schwere körperliche Arbeit aus?
Haben Sie häufiger Kopfschmerzen?
Haben Sie häufiger Erkältungen oder Infekte?
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Sport
Wie oft betreiben Sie Sport?
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Gesundheitszustand
Blutdruck (qualitativ)
Blutzucker (qualitativ)
Körperfett (qualitativ)
Gesamtcholesterin (qualitativ)
HDL-Cholesterin (qualitativ)
Triglyceride (qualitativ)
Homocystein (qualitativ)
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Geschlechtsspezifische Fragen
Sind Sie schwanger?
Stillen Sie?
Nehmen Sie die Pille?
Menstruationsbeschwerden?
Wechselbeschwerden?
Menopause?
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Ernährungsgewohnheiten
Frische Salate (Rohkost)
Obst, frische Obstsäfte
Gemüse, frische Gemüsesäfte
Vollkornprodukte
Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse
Alkoholische Getränke
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Stress
Sind Sie beruflich starken psychischen Belastungen ausgesetzt?
Sind sie privat starken psychischen Belastungen ausgesetzt?
Fühlen Sie sich überfordert?
Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie ändern möchten, aber nicht können?
Können Sie sich entspannen?
Können Sie gut schlafen?
Sind Sie mit sich und Ihrem Umfeld zufrieden?
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Umweltbelastungen
Arbeiten Sie mit Desinfektions-, Reinigungs- oder Lösungsmitteln (Farben, Lacke, Parfums,...)?
Arbeiten Sie häufig am Computer?
Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen?
Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt (Sonne, Solarium)?
Wird in Ihrem Umfeld geraucht?
Rauchen Sie selbst?
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Krankheiten, Beschwerden
Nehmen Sie zur Zeit vom Arzt verordnete Arzneimittel?
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt?
Leiden Sie unter Depressionen?
Leiden Sie unter Infekten?
Leiden Sie unter Verstopfung?
Leiden sie an Durchfall?
Leiden sie unter Blähungen (Völlegefühl)?
Leiden Sie an Appetitlosigkeit?
Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe?
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Leiden Sie unter...
Wählen sie passendes aus
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.
Ihre Kontaktdaten
Datenschutz*

Ich möchte Kontakt zu Simple Power aufnehmen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens und zur Kontaktaufnahme verwendet werden und dass meine Daten für den dazu notwendigen Zeitraum gespeichert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass sich weitere Informationen zum Thema Datenschutz in der Datenschutzerklärung (hier klicken) befinden und stimme den dort getroffenen Feststellungen und Regelungen zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann und mein Widerruf rechtliche Wirkung nur für die Zukunft nach dem Widerruf entfaltet.

Felder die mit einem * gekennzeichnet sind, sind Pflichtfelder