Fragebogen Für welche aktuelle Diagnose laut Ihres Facharztes wünschen Sie eine psycho-soziale Krankheitsanalyse?
Was war Ihrer Meinung nach in den Wochen oder Monaten vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden der Auslöser?
Weitere Krankheiten, die Sie gerade haben, und in der Vergangenheit durchgemacht haben?
Aktuelles Körpergewicht?
Körpergröße?
Trinken Sie Alkohol?
Rauchen Sie?
Wie schlafen Sie?
Auf einer Skala von 1 bis 10 - wieviel Energie haben Sie?
Was haben Sie bisher selbst unternommen, um Ihre Gesundheit positiv zu beeinflussen?
Wie stark empfinden Sie Ihre seelischen bzw. körperlichen Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10?
Seit wann haben Sie die Schmerzen?
Gab es ein auslösendes Ereignis?
Wie ist das Schmerzempfinden?
Welche Ereignisse verschlimmern?
Welche Ereignisse verbessern?
Andere Symptome zum Schmerz
Unter welchen Ängsten leiden Sie?
Sind Sie oft reizbar? Wann sind Sie reizbar?
Leiden Sie unter anhaltenden Kummer?
Grollen Sie jemanden?
Was ist Ihre größte Sorge im Leben?
Was ist Ihr größter Wunsch?
Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?
Welche Problematik hinter der Krankheit vermuten Sie selbst?
Beschreiben Sie bitte mit wenigen Worten, wie Sie Ihre Kindheit in Erinnerung haben
Beschreiben Sie bitte mit wenigen Worten Ihre(n) Partner(in)
Beschreiben Sie bitte mit wenigen Worten die sozialen Umstände an Ihrem Arbeitsplatz
Wie würden Sie in wenigen Worten Ihren Vater und Ihre Mutter beschreiben? Bitte jeden einzeln beschreiben
Sonstige Themen und Anmerkungen, die Ihnen auf dem Herzen liegen
Datum
